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生活

胸膜疾病篇一之血胸

2017.04.01 17:15 生活 火柱醫師

不久之前,有一位同事Dr Green(假名)氣急敗壞來找我去看看一個患有氣胸(pneumothorax)的病人,病人羅先生(假名)是個四十多歲的男士,一向身體健康,只是十多歲的時候患過肺癆病(tuberculosis)。由於羅先生的原發性氣胸(pneumothorax)十分大,因此,Dr Green替他插入導管放氣——專稱為胸腔管手術及胸腔閉式引流術(chest drain insertion & drainage),方法是插入一根導管,接入液封引流瓶,以抽出胸腔內部的空氣,使肺部重新張開。但Dr Green發現羅先生有大量血水從胸腔管流出,年青的醫生當時嚇得魂飛魄散︰驚怕導管插進了病人肺部?抑或弄破了血管(intercostal arteries)?

輕微創傷可致血胸

我來到羅先生的病房後,馬上評估他的維生指標(vital signs),幸好他身體的數據都穩定,我迅速檢查了他胸腔管的出口及其運作,兩者並沒有異樣。臨床推斷,我相信導管沒有插進病人的肺部,否則病人沒可能那樣平靜。他肺部的血水不斷從導管流出來,我仔細翻看他入院時所照的肺部X光片,發視他除了氣胸外,還有少量肺積水。當時,我們首要的任務是盡快找出胸膜腔積血(haemothorax) 的原因及替病人止血。我們迅速地替羅先生照了胸腔電腦掃描(CT Scan),證實胸腔管(chest drain)的位置是正確和合適,病人的肺部沒有受到任何傷害,不過仍未找出何處出血? 我們查看驗血報告,病人的血小板(platelet count)及血凝固指數(INR)亦沒有異常,但我們不能讓病人再失血,否則他會有生命危險。所以我們聯絡了胸肺外科醫生來匯診,他建議為病人立即動手術(thoracotomy),找出血胸的原因。不久,手術室傳來消息,原來是病人的胸膜疤痕爆裂(rupture of pleural adhesions)引致出血。那胸膜疤痕(pleural adhesion)應該是病人早前所患的肺癆病而有的,「爆肺」正正導致肺葉跟胸壁分離,因而就撕裂那道疤痕。 翻查文獻,有3-7%的自發性血胸(spontaneous haemothoraces)是由上述病理所引起。開胸手術(thoracotomy)是處理大量或持續胸腔出血的有效方案。 作為內科醫生,我們甚少遇到創傷性血胸(traumatic haemothoraces),不過血胸可以由微不足道的創傷形成,有時連病人自己也忘記了那些意外。之前我遇到一位老婆婆因氣喘和腳踵入院,由於她本身有心房顫動(atrial fibrillation)和心臟衰歇(congestive heart failure),她需要長期服用薄血藥(warfarin),我替她做身體檢查時,發現她右胸有一小幅瘀痕,再三查問婆婆最近有沒有「跌親」,她說應該沒有,她肺部X光片也沒有顯示任何骨折,但右胸卻有不少肺積水,我們替她驗血,她的血凝固指數(INR)正常,血色素(hemoglobulin)就跌了一兩度。由於相信她的肺積水、腳踵和氣喘是因她的心臟衰歇引致,因此我們處方更高劑量的去水藥(frusemide)和去瘀膏給婆婆。 但過了數天,她的肺積水完全沒有改善,而血色素度數持續下降,我們找不到婆婆為何失血及在身體那裏出血? 在探病的時間我遇到她的家傭,意外地知道婆婆原來上星期在家中曾經失足撞向傢俱;一個服薄血藥的老人家,表面看來只是微不足道的踫撞(所以病人也忘記了),但可以構成危險。我們隨即替婆婆抽出肺積水,果然那不是普通肺積水,噢!而是血胸(haemothorax)。有些病人會自費服用新一代薄血藥(novel anticoagulant),但那些藥物太新,有些時候連醫護人員亦未必察覺到病人正服用薄血藥,因而沒有考慮到血胸的可能性(differential diagnoses)。

常與氣胸同時發生

我們在內科病房所遇到的血胸病例大多是繼發於胸部、全身性疾病或醫源性凝血功能紊亂,又稱非創傷性血胸(nontraumatic hemothorax);血胸常常與氣胸同時發生,稱血氣胸(hemopneumothorax),大量血胸可將縱隔(mediastinum)推向健側,對側肺(contralateral lung)也受萎陷(compression collapse),以致大量失血和縱隔、肺部受壓迫,令患者呼吸困難和血液循環功能紊亂,病人甚至會呈現休克。如果病人沒有接受適切的治療,經一段時間後,血液便凝固,附在胸膜上的纖維素和血凝塊便逐漸機化(organize),形成纖維組織,覆蓋和束縛著肺部及胸壁,限制著胸壁的活動幅度,壓迫著肺部的組織,損害肺部的氣體交換功能。 另一方面,血液是細菌繁殖的良好培養基(good culture medium),血胸未經及時處理,從胸壁或胸內器官創口進入的細菌,容易引致胸膜腔感染形成膿胸(thoracic empyema),因此,有專家建議要處方抗生素來預防細菌感染。治療血胸首要是盡快作出正確診斷,進行胸腔管手術及胸腔閉式引流術(chest tube drainage)。病情不穩定的病人要考慮是否需要立即做手術;而病情穩定的,則可以先作檢查,如電腦掃描(CT SCAN)和觀察,才決定下一步治療方案。 **為保障個人私隱及達到教育效果,因此文中案例可能由真實及/或虛構病例改編而成*** 圖︰網絡圖片 https://www.wereblog.com/how-to-clean-the-lungs-in-just-3-days

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